EPARKテイクアウト 2,000万人突破記念!【第2弾】
1,000円 キャッシュバック申請フォーム

下記フォームに必要情報を入力のうえ、キャッシュバック申請をお願いします。
※キャッシュバックは、申請受理後、不備がなければ、お受け取り・申請完了月の翌月末に、ご入力いただいた口座へご入金いたします

本キャンペーンについて、お問い合わせをいただいておりますお客様につきましては、
キャンペーンの終了後も個別に電子メールで対応させていただきます。
ご回答までにお時間がかかり、ご不便をおかけいたしますが、何卒ご了承いただけますようお願いいたします。
お名前必須
EPARK会員ID(メールアドレス)必須

(例)eparktakeout@yahoo.co.jp
※ご注文いただいた際にログインをしていたEPARK ID(メールアドレス)をご入力ください

注文番号 ※半角数字必須

(例) 24066
※ご注文時のメール、またはマイページの購入履歴よりご確認いただけます

利用店舗名必須

(例)餃子の王将 水道橋店

銀行口座必須

・入力内容に不備があると返金処理が完了できない場合があります。
※ 必ず、ご確認のうえ口座情報の入力をお願いいたします。

銀行名

(例)三井住友銀行

支店名

(例)池袋東口支店

支店コード ※半角数字3桁
口座種別
口座番号 ※半角数字7ケタ
口座名義人(カナ)

(例)テイクアウト タロウ

個人情報取り扱いについてに同意・送信

個人情報の取り扱いについてご確認とチェック必須

ご提出いただく個人情報は、キャンペーンのために利用します。
なお、必須項目を入力されない場合は、キャッシュバックができかねますのでご了承ください。

ご提出いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を求めることができます。
これらの請求をおこないたい場合は、下記の窓口までご連絡ください。

【個人情報お問い合わせ窓口】
株式会社EPARKテイクアウト
住所 :東京都豊島区南池袋三丁目13番5号
個人情報受付窓口 個人情報保護管理者宛
問合わせ先 :03-6857-0403
受付時間:平日の午前10時から午後5時までとさせていただきます。
※土日祝祭日及び一部期間を除きます